DNI Telefono


1.Fecha
Accidente
Hora
Accidente
2.Lugar (población, calle o carretera, etc..) 3.Victimas

4.Daños materiales distintos a
los vehículos A y B. (Si o No)
5.Testigos. Nombre, Dirección, y Teléfono.
Precisar cuando se trata de ocupantes sin son del A o del B

Vehículo A    12. Circunstancias
Poner un aspa (X)
en cada casilla
que proceda
  Vehículo B
6. Asegurado 
(Vease póliza de Seguro)
A   B 6. Asegurado
(Vease póliza de Seguro)
Nombre
1 Estaba estacionado 1 Nombre 
Dirección
2 Salia de un estacionamiento 2 Dirección 
Localidad
3 Iba a estacionar 3 Localidad 
Teléfono
4 Salía de un aparcamiento, de un 
lugar privado, de un camino de tierra
4 Teléfono 
7. Vehículo 5 Entraba a un aparcamiento, a un
lugar privado, a un camino de tierra
5 7. Vehículo
Marca y Modelo
6 Entraba en una plaza
de sentido giratorio
6 Marca y Modelo
Matrícula
7 Circulaba por una plaza
de sentido giratorio
7 Matrícula 
8. Aseguradora
8 Colisionó en la parte de atrás al otro
vehículo que circulaba en el mismo
sentido y en el mismo carril
8 8. Aseguradora
Nº de Póliza
9 Circulaba en el mismo sentido
y en carril diferente
9 Nº de Póliza 
Nº de Carta Verde
10 Cambiaba de carril 10 Nº de Carta Verde
Validez hasta:
11 Adelantaba 11 Validez hasta:
Cubre Daños Propios (Si o No)  12 Giraba a la derecha 12 Cubre Daños Propios (Si o No) 
9. Conductor
(Ver permiso conducir)
13 Giraba a la izquierda 13 9. Conductor
(Ver permiso conducir)
Nombre
14 Da marcha atrás 14 Nombre
Dirección
15  Invadía la parte reservada a 
la circulación en sentido inverso
15 Dirección
Permiso de Conducir Nº
16 Venía de la derecha
(en un cruce)
16 Permiso de Conducir Nº
 Categoría (A, B, ...)
17 No respetó la señal
de preferencia
17  Categoría (A, B, ...)
Expedido  Indicar nº de casillas marcadas Expedido 

11. Daños apreciados 11. Daños apreciados
14. Observaciones 14. Observaciones

Descripcion del Accidente

Otros Vehículos Intervinientes
Vehículo C Vehículo D
Marca
Marca
Modelo
Modelo
Matrícula
Matrícula
Aseguradora
Aseguradora
Nº Póliza Nº Póliza
Daños Visibles Daños Visibles

Daños a las personas. Victimas
Victima 1 Victima 2
Nombre Nombre
Direccion Direccion
Edad y Sexo Edad y Sexo
Condición de la Víctima:
Peatón (Si o No) 
Condición de la Víctima:
Peatón (Si o No) 
Conductor del Vehículo A,B,C o D  Conductor del Vehículo A,B,C o D 
Ocupante del Vehículo A,B,C o D  Ocupante del Vehículo A,B,C o D 
Descripción de las Lesiones
Descripción de las Lesiones
Centro Asistencial
Centro Asistencial

* El documento original tiene que estar firmado por los perjudicados. Nos pondremos en contacto