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Seguro de coche

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Seguro de coche en Salamanca

Seguro de Coche
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Datos del vehículo
Marca *
Ej: seat, fiat, audi...
Modelo *
Ej: Leon, Punto, A4...
Versión *
Ejm: 2.0 Tdi 150cv
Matrícula *
Ejm: 1234 ABC
Código Postal de circulación *
Ejm: 28001
Combustible *
Color del coche
Ej. blanco, rojo, azul..
Fecha de primera matriculación *
01/08/1997
¿Donde lo aparcas?
Kilometros anuales
Datos del propietario
Nombre *
Apellidos *
DNI o CIF *
Ej. 12345678T
Sexo
Estado Civil
Razón Social
Fecha de Nacimiento *
01/08/1977
Fecha de Carnet *
01/08/1997
Domicilio completo
Telefono de contacto *
Ej. 923 123 456
Email
Ej. micorreo@example.com
Datos del tomador
¿Es el mismo que el propietario?
Si No
Nombre *
Apellidos *
DNI o CIF *
Ej. 12345678T
Sexo
Estado Civil
Razón Social
Fecha de Nacimiento *
01/08/1977
Fecha de Carnet *
01/08/1997
Domicilio completo
Telefono de contacto *
Ej. 923 123456
Email
Ej. micorreo@example.com

¿Otros Conductores?
¿Hay otros conductores?
Si No
Nombre *
Apellidos *
DNI o CIF *
Ej. 12345678T
Sexo
Estado Civil
Razón Social
Fecha de Nacimiento *
01/08/1977
Fecha de Carnet *
01/08/1997
Domicilio completo
Telefono de contacto *
Ej. 923 123456
Email
Ej. micorreo@example.com

Datos del seguro
Tipo de seguro *
Otra posibilidad de seguro
Su compañía actual *
Ej. Axa, Caser,...
Últimos 5 números de su poliza *
Ej. Axa, Caser,...
Fecha de vencimiento
01/08/2013
¿Cuanto esta pagando?
Ej. 430€, 220€ ...
Forma de pago
** depende de compañías
Comentarios

* el envio de este mail supone la aceptación de las condiciones generales de servicio
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